菏泽刑事律师电话免费咨询 律师风采 医保一档和二档的区别(城乡居民医保一档和二档的报销比例)

医保一档和二档的区别(城乡居民医保一档和二档的报销比例)

对于城镇职工医疗保险的缴费问题,我们年年都在缴纳,作为在岗职工怎么缴费,大多数人都是清楚的,但是对于灵活就业人员参加职工医疗保险,每年医保部门都要公布新的缴费标准,缴费标准分为按照一档缴费二档缴费,那么这个一档缴费和二档缴费之间,到底有什么区别呢?

城镇职工医疗保险一档缴费和二档缴费的这些区别很多人不知道

各地医保缴费制度的规定,职工医疗保险的缴费分为缴费基数、缴费比例两个概念,缴费基数是指具体缴纳医疗保险的计算基数,缴费基数分为单位的缴费基数和职工个人的缴费基数;缴费比例是指根据缴费基数所具体缴费的比例,在缴费比例中分为单位的缴费比例和职工个人的缴费比例等。

城镇职工医疗保险的缴费基数,是按照上年度职工月平均工资作为缴费基数,从2019年5月1日开始,国家对社保的缴费基数通过统计办法的改变而有所降低。即由半口径统计的城镇上年度非私营单位职工月平均工资,改变为城镇非私营单位和私营单位加权统计后的上年度职工月平均工资作为缴费基数,也称为全口径统计的上年度职工月平均工资。在同一个社保统筹区内,这个全口径统计的职工月平均工资都要分别作为养老保险、医疗保险、失业保险的缴费基数。

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职工医疗保险是采取用人单位和职工个人按比例缴费的方式,用人单位按照上年度本单位职工的工资总额作为缴费基数,缴费基数为6%,计入医疗统筹基金账户,职工个人按照本人实际工资作为缴费基数,缴费比例2%,计入个人账户。当本人的实际工资低于上年度职工月平均工资的60%时,按照上年度职工月平均工资的60%作为缴费基数;当本人实际工资高于上年度职工月平均工资的300%时,按照上年度职工月平均工资的300%作为缴费基数,高出的部分不计算为缴费基数。

但作为灵活就业人员缴纳职工医疗保险,由于没有实际工资作为参照,所以只能按照当地医保部门公布的缴费档次进行缴费。很多地方在公布职工医疗保险的缴费标准时,都是直接公布一档缴费和二档缴费的标准。比如重庆市医保局、财政局在公布2021年以个人身份参加职工医疗保险的缴费标准时,2021年在重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险,按年度缴费的缴费基数及缴费期内个人账户资金划入基数为53400元,每月为4450元。一档全年缴费2670元,二档全年缴费5874元。

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从重庆市公布的一档缴费和二档缴费标准来看,一档缴费的标准缴费比例刚好6%的缴费比例,这个部分正好是计入统筹基金账户的缴费比例,也就是相当于单位职工缴费中用人单位的缴费标准,不包含个人缴费部分;从二档缴费来看,缴费比例达到了13.2%,缴费金额高出一档缴费的2.2倍。一档缴费二档缴费差别这么大,但是在最终的医疗待遇保障中差别也是非常巨大的。区别主要体现在两个方面:

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一是是否建立个人账户的区别。按照一档缴费只有统筹基金账户,没有个人账户,也就是说个人社保卡里每月不会返钱,没有门诊费用,只能享受住院报销的待遇;如果按照二档缴费的,要建立个人账户,每月按照规定要往社保卡里返钱,返钱的标准是和在岗职工一样的,除了计入个人账户的2%全部返还以外,计入统筹账户的部分,35岁以下的职工按上年度本统筹区人均缴费基数的1.3%;35岁至44岁的按上年度本统筹区人均缴费基数的1.5%;45岁以上的按上年度本统筹区人均缴费基数的1.7%;;退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%。

二是门诊特殊病报销病种的区别。按照一档缴费的,能享受特殊病门诊报销的病种为4类,按照二档缴费的能享受特殊病门诊报销的病种为23类。详见下图:

城镇职工医疗保险一档缴费和二档缴费的这些区别很多人不知道

(本图片来自重庆本地宝)

综上所述,以个人身份参加职工医疗保险,按照一档和二档缴费,不仅缴费金额差距比较大,享受医疗保障待遇差别也是非常大的,主要体现在是否有个人账户、门诊特殊疾病病种报销的病种和报销待遇等方面。

(附:重庆医保局文件截图)

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